OSTEOMIELITIS AGUDA EN NIÑOS – 2014 – Revisión

Revisión de osteomielitis aguda en niños

Review of acute osteomyelitis in children

Dr. Ricardo E. Mosquera

Cirujano Ortopédico Infantil
Hospital de Especialidades Pediatricas – Caja del Seguro Social Hospital Punta Pacifica – John Hopkins International
Ciudad de Panamá, República de Panamá

Correspondencia: Dr. Ricardo Mosquera e-mail: remdc63@yahoo.com

Introducción

La osteomielitis aguda (OA) es una enfermedad que afecta los huesos con mucha frecuencia en la niñez. Puede ocurrir por diseminación hematógena (infecciones a distancia), adyacencia o contiguidad, por traumatismos como fracturas expuestas y problemas sistémicos asociados.

Definición

Es una complicación del sistema musculo-esquelético, asociada a un proceso inflamatorio óseo de origen bacteriano, que afecta el periostio, el hueso compacto y la médula.

Epidemiología

La incidencia de OA en la edad pediatrica es de 1 por 5000 casos. Aproximadamen-te el 50% de las osteomielitis aguda en niños ocurren en menores de 5 años. La presencia de OA en el grupo neonatal es de 1 a 3 por cada 1000 casos y tiene una relación 1.6:1 en el varón, principalmente en los prematuros. [1,2] Con respecto al género afecta más comunmente a el sexo masculino en una relación de 3:1. El mayor pico de incidencia ocurre entre 1 y 16 años.[3]

Los hueso largos generalmente son los más afectados en las regiones metafisiarias y los huesos de las extremidades inferiores los más afectados.[4]

Clasificación de la osteomielitis aguda

La OA también puede ser clasificada según la edad del niño en neonatal y de la niñez. Según la evo- lución la osteomielitis se clasifica en aguda o crónica y estás a su vez pueden ser unifocal o multifocal. En base a la cronicidad puede presentarse de forma aguda, subaguda y crónica siendo esta última si los síntomas persisten por mas de 30 días.[5]

Existen otras clasificaciones para categorizarlas desde el punto de vista histologico: aguda, subaguda y crónica.
La clasificación de Waldvogel divide la osteomielitis según la puerta de entrada en hematógena, con- tigua y crónica.[6,7]

Dentro de las ostemielitis hematógenas Lauschke y col describieron tres grupos : aguda temprana, aguda tardía y crónica; esta clasificación está basada en criterios clínicos y radiográficos.[8]

Diagnóstico

Eldiagnóstico temprano evita secuelas y daño psicológico, por su elevado costo de tratamiento.     La OA es un problema de salud pública en todos los países especialmente en los paises en via de desarrollo, donde los especialistas no llegan a áreas alejadas de los centros urbanos.

Síntomas y signos

La aparición común de los síntomas y signos es la presencia de fiebre y dolor asociada a aumento de volumen, edema, limita- ción de la función en una parte de la extremidad muchas veces con o sin asociación a un trauma.

En los lactantes – con sospecha de ostemielitis aguda, se pue- den presentar los siguientes signos y síntomas:
– Pseudoparálisis, espasmo o contractura muscular, irri- tabilidad, postura en defensa, pérdida de apetito, dolor a la pal- pación del área ósea afectada, (un solo hueso o monostótico), dolor a la movilización pasiva, limitación al movimiento.

Los hallazgos más frecuentes son: fiebre(100%), edema(100%), dolor (90%), sensibilidad a la palpación(85%), eritema(80%) y pérdida del movimiento(50%).[9]

Para realizar el diagnóstico apropiado de una ostemielitis aguda según Sonnen y Henry se require de la presencia de pus en el hueso, cultivo positivo en hueso o sangre, eritema local, edema y estudio de imagen positivo ya sea en radiografías, centelleo óseo, resonancia magnética.[10]

Factores de riesgo

– Infecciones a distancia por vía hematógena.

– Traumáticos: [11-14] : En los 15 días previos a la infección osea (20%). La tasa de trauma es de aproximadamente 60 x 100,000 niños.     El antecedente de traumatismo ocurre en un 15-30% de los casos.

– Mordeduras de animales: la bacteria más comúnmente involucrada es Pasteurella multicocida.

– Sistémicos:   Falla Hepática, Falla Renal, Diabetes(pie diabetico), Asplenia, Hemoglobinopatías(anemia falciforme). Los agentes causales más frecuentes son Staphylococcus aureus y Salmonella sp..
– VIH / SIDA. [15]
Se ha visto un aumento en los casos de rebrote de Osteomielitis granulomatosa por tuberculosis, gérme nes Gram negativos y hongos(Inmunodeprimidos- VIH).

– Procedimientos dentales. [16]:  Pacientes con anhidrosis congénita e insensibilidad al dolor tienen alta incidencia de ostemielitis mandibular.

– Cirugía con implantes.

– Sociales: el factor del subdesarrollo

– Climático: durante las estaciones de primavera y otoño son más frecuentes los casos aunque se desconoce la causa. Dietéticos-Nutricionales: [17]:  Niveles bajos de Vitamina C y Proteínas.
Saavedra y col. encontraron factores de riesgo que aumentan en la osteomielitis aguda relacionada con la inmunocompetencia del paciente como proteinemia < 60g/l y hemoglobina < 10 g/l.

Etiología

Los patógenos más frecuentes son bacterias grampositivas, destacando al Staphylococcus aureus, con un aumento progre- sivo en la descripción de casos secundarios a S. aureus resisten- te a oxacilina (SAOS), incluidos los productores de leucocidina de Panton-Valentine (PVL), de mayor gravedad. [18-25]
En la décadas de 1930 El Streptococcus sp. fue el microorga- nismo responsable de las septicemias neonatales y una de las causas relativamente frecuentes de osteomielitis.

Otro agente denominado Kingella kingae es una bacteria tipo bacilo gram negativo, beta-hemolitico. Fue descrito por prime- ra vez en 1960 por E.O. King.   Ha sido reportado como agente causal de infecciones pediátri- cas articulares y óseas desde 1980. Yagupsky y col. declaran en su trabajo la gran dificultad que resulta en poder detectarlo en laboratorio y cultivos, sin embargo, los reportes son escasos y la habilidad de poder detectarlo depende en gran parte del labo- ratorio para poder hacerlo crecer in vitro e identificarlo. Esta bacteria es un organismo de lento crecimiento y no puede ser detectado en medio de cultivos primarios. Es susceptible a antibióticos con sulbactam, macrólidos y tetracliclinas.

La bacteria Kingella kingae tiene una alta tasa de infecciones osteo-articulares en grupos etáreos más jóvenes. [26,27] El tratamiento cuando se presenta esta bacteria es de forma em- pírica con cefuroxima o cefotaxima. La ampicilina puede ser utilizada como agente terapéutico una vez determinado que la bacteria Kingella kingae es el agente etiologico.[28]

La etnicidad juega un papel preponderante en la aparición de infecciones ya que los paciente Afro-Americanos presentan más infecciones por Staphylococcus aureus meticilina resistente (SAMR). De igual forma un aumento de la PCR, VES y la presen- cia de anemia tienen mayor riesgo de infecciones por SAMR y presentan el peor pronóstico y riesgo de mayores complicacio- nes y la necesidad de cirugía y días de hospitalización.

La OA por Salmonella sp. es una infección que afecta a los huesos y la médula ósea, penetrando a través de via hemató- gena o por trauma ya sea por causas iatrogénica o por fijación quirúrgica ósea. Hay tres tipos de especie de Salmonella que pueden ser encontradas en la Osteomielitis: S. typhimurium , S. paratyphi B and S. enteritidis. La OA ocasionada por bacilos entéricos gramnegativos (E. coli, Proteus sp. Klebsiella pneu- moniae, Enterobacter, Serratia marcescens, Pseudomonas sp. y Salmonella sp.) es menos frecuente, pues su incidencia es de 10%. Otros agentes patógenos incluyen Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum y Mycobacterium tuberculosis.[29-31]

Etiopatogenia

El 30% de los casos de OA se subestima debido a la poca canti- dad de baterias (raptus bacterémico) y el foco séptico pasa des- apercibido, solo en los casos de infecciones con alta carga de bacteria (septicemia) resulta claramente evidente el diagnósti- co clínico.

La etiología de la osteomielitis aguda hematógena (OAH) no es diagnosticada frecuentemente, sin embargo, el trauma pene- trante o la inoculación directa en la cirugía o en procedimientos invasivos (cateterización de la arteria umbilical, prematuridad, síndrome de distress respiratorio) puede desarrollar una infección en los tejidos adyacentes. Otros factores adicionales son: prematuridad, edad gestacional, diabetes gestacional.

La OA afecta con mayor frecuencia a los neonatos prematuros (sistema inmunitario inmaduro) y a los que permanecen en la unidad de cuidados intensivos (mayor exposición a procedi- mientos invasivos), pues la IgG materna no cruza la placenta hasta después de la semana 32 de gestación (los prematuros carecen de este medio de defensa).

Proceso de la circulación metafisiaria según la edad

En lactantes de 12-18 meses de vida, hay comunicación entre la epifisis y la metáfisis lo cual hace mas fácil que se afecte toda el area del hueso. En casos de 2 años a 16-18 años la fisis actua como barrera hacia la epifisis excepto en las articulaciones de la cadera, tobillo rodilla , hombro.

Fisiopatología

En la OA, la bacteria como el Staphyloccus aureus tiene la faci- lidad de adherirse al hueso y el cartílago por la expresión de los receptores (ADHESINAS), los cuales están compuestos de fibro- nectina, laminina, colágeno y sialoglicoproteínas. Tiene alto grado de supervivencia dentro del osteoblasto por eso resiste a los antibióticos y no se deben utilizar ciclos cortos con los anti- bióticos intravenosos.

La pérdida de la matriz ósea se produce por las enzimas meta- loproteasas de los osteoblastos provocando resorción ósea. El paso de la sangre por las venas sinusoides y la éstasis vascular en los lagos venosos es asociado a la ausencia de fagocitosis y provoca la necrosis ósea.

Anatomia patologica

El proceso de la osteomielitis aguda presenta tres fases en su formación:

FASE VASCULAR: Las arterias nutricias llegan a las venas sinusoidales y forman los lagos venosos donde ocurre estasis venosa favoreciendo la adhesión de bacterias al hueso provo- cando obstrucción y desarrollo de la necrosis.

FASE DE DESARROLLO: aparece la hiperemia y el edema, aumenta la presión en los canales de Havers y Volkmann en la region subperióstica y las bacterias infectan la médula pero es sellada por la fagocitosis en el canal medular, no ocurre así en la region subperióstica.

FASE DE DIFUSIÓN: Se forma el secuestro en la región subperióstica por la isquemia, posteriormente el secuestro es cubiertoporcapasdensasyformaciónósea. LasfibrasdeShar- pey unen el periostio con el hueso y forman imágenes parecidas a sol naciente que se confunden con un tumor.   Si la infección continua puede fistulizar formando las cloacas de Weidman o Foraminas de Troja, también pueden formar abcesos hacia la region diafisiaria. (PANDIAFISITIS).

Osteomielitis de la pelvis

Davidson y col. reportaron que la osteomielitis pélvica aguda es más frecuente en el grupo entre 7 y 14 años, con una incidencia entre 6.3 – 20% de los casos. Los factores predisponentes incluyen cirugia pélvica, trauma, infecciones del tracto urinario y enfermedad de Crohn.

El diagnóstico de osteomielitis de la pelvis está determinado por la presencia de centelleo óseo o una resonancia magnética nuclear para apoyar el diagnóstico.

El estudio de McPhee y col. reporta que el uso de la resonancia magnética tiene técnica de alta sensibilidad para la evaluacion de infecciones piógenas. La RMN no solamente revela cambios por la infección, también demarcan la infección e identifica la presencia de abceso y aquellos casos que requieran una inter- vención quirúrgica.[32-34]

Ostemielitis vertebral en niños

No tocamos este tema ya que es amplio y merece ser revisado en otro trabajo.

Osteomielitis y artritis séptica conjunta

La osteomielitis ocurre conjuntamente con la artritis séptica en frecuencia de 17-33% de los casos.En los recién nacidos la fre- cuencia de una artitis séptica conjuntamente con OA es alrede- dor de 44% de los casos principalmente en menores de 6 meses. [35-43]

Estudios de gabinete

Los estudios de gabinete son de gran ayuda para la sospecha diagnóstica entre los que deben solicitarse son el Hemograma Completo, Velocidad de Eritrosedimentación (VES), y Proteína C-Reactiva. Sus valores de alarma son:

– BHC: Leucocitosis >10,000.

– VES: Aumenta entre el 1-5 día. >20mm/h. en 95% de los casos. Se normaliza a los 10-14 dias.

– PCR: Aumenta en las primeras 8h y alcanza su pico máximo a las 48 horas. >10mg/dl. Debe disminuir a medida que el tratamiento sea adecuado.  Wall y col. Presentan en su investigación que
la PCR y VES mejoran y ayudan al monitoreo del tratamiento con antibióticos.[44]

– TINCION GRAM o CULTIVOS [45-46]

El Staphyloccus aureus es el agente más comunmente hallado en las infecciones
óseas asociadas a infecciones articulares, su frecuencia de cultivos positivos es de 30 a 70%.

– HEMOCULTIVO [47,48]
El 30 a 75% de los hemocultivos son positivos antes de iniciar el tratamiento.   Los cultivos en sangre son positivos en 37-50 % de los casos, incluyendo los casos que sean sensible o resistentes.

Pocos estudios han reportado el manejo de la OA con cultivos negativos en la población pediátrica.

– BIOPSIA [49]

La aspiración de hueso en 30% de los casos ofrece hasta un 70% de cultivos positivos.    La biopsia de tejidos obtenida en un 40% de los casos ofrece hasta un 75% de cultivos positivos. Estos cultivos ofrecen hasta una positividad en conjunto hasta un 80%.

Estudios de Imagenes

RADIOGRAFIAS: Antero-Posterior y Lateral de el miembro con técnica de tejidos blandos con sospecha de os- teomielitis aguda.[50]

– USG:  Logramos obtener información si existen acumulacion de focos sépticos subperiostieales y yuxtacorticales.

– GAMMAGRAFIA:[51,52]
o El uso del centelleo óseo con Tecnecio99 ofrece una sensibilidad del 95% de los casos pero no resulta especifico, su uso confirma el diagnóstico de forma tempra- na 24-48h una vez instalada la enfermedad.

– El uso de radioisótopos de GALIO 67 y Indio 111 dan especificidad. El uso de Centelleo con Galio e Indio con globulos blancos marcados ayudan a la confirmación diagnóstico.    Conolly y col hallaron un 84% de niños diagnosticados con ostemielitis aguda con centelleo óseo sin la necesidad de una resonancia magnética nuclear.

– El centelleo óseo es de gran utilidad cuando no te- nemos la resonancia mágnetica nuclear disponible, y no requiere de sedación en los niños pequeños.

– TOMOGRAFIA [53,54]:   Ayuda mucho con la biopsia para obtener tejidos.

– RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR [55,56] :  La resonancia mágnetica nuclear (RMN) al igual que el centelleo óseo tiene alto grado de sensibilidad, detecta precozmente la reacción perióstica, la destrucción de la cortical y la médula ósea.    Sensible como la Gamagrafia, detecta precozmente la destrucción ósea, la reacción perióstica, destrucción de la cortical y medula ósea.    Algunos protocolos utilizan la RMN en sospecha de osteomielitis de hueso profundos como la pelvis, hueso iliaco, femur y húmero en caso de centelleo óseo negativo.

El uso de rutina de la tomografia axial computada o el centelleo ayuda al diagnóstico de la osteomielitis adyancente pero expone al niños a más radiación. La resonancia magnética tiene un alto costo de salud.

El uso de estudios de imágenes ayuda en el diagnostico de la OA, el uso de radiografía simple ayuda a confirmar el diagnóstico. En una serie de casos fue usado en 85% de los paciente y confirmó el diagnostico en 35% de los casos, el centelleo óseo se uso en 59% de los casos y se confirmen 95% de esos casos, en 10% se utilizó la tomografia obteniendo un 76% de casos positivos, la resonancia magnética se uso en 49% de los casos ob- teniendo un 98% de casos positivos, siendo los más sensibles el centelleo óseo y la RMN para la obtención de la confirmación diagnóstica.

Osteomielitis y artritis séptica conjunta

La aparición concomitante de osteomielitis y artritis séptica puede ocurrir en 17-33% de los casos. En caso de la aparicion de ambos problemas el 45% de los casos son en el rango menores de 6 meses.

Tratamiento

Los principios en el tratamiento de la osteomielitis consiste en un adecuado drenaje a través de debridamiento, adecuada co- bertura de tejidos blandos y restauración adecuada del flujo sanguíneo en los tejidos oseos afectados

En los últimos años, la OA ha presentado una disminución en la incidencia por el uso oportuno de antibióticos. Por otro lado, se ha documentado un aumento de incidencia de casos de osteo- mielitis crónica, postraumáticas o por implantes.

Farmacológico – uso de antibióticos

Con el avance de investigaciones a través de la producción de penicilina para la década de los 40, la mortalidad cayó a menos de 1%.
En casos de resistencia, el uso de vancomicina es menos efecti- va que otros antibióticos en la osteomielitis, pero al usarlo con- juntamente con rifampicina aumenta su efecto y destruye las bacterias.

El Staphylococcus aureus – meticilino resistente (SAMR) repre- senta una causa de infecciones adquiridas en hospital, pero ra- ramente se aisla en las infecciones adquiridas en la comunidad. La OA de la comunidad es menos agresiva. [57,58]

Los pacientes con infecciones óseas por Staphylococcus aureus meticilino resistente, adquiridas en la comunidad son suscep- tibles a clindamicina, por lo tanto ofrece un tratamiento exito- so.[59,60] Las infecciones óseas por Staph. Aureus meticilino resistentes se asocian con periodos de fiebre y hospitalización mas prolongadas que aquellas que son sensibles a meticilina.. Las infecciones por Staphylococcus meticilino resistentes (SAMR) tiene mas factores virulentos asociados a Leucocidina Panto-Valentina (PLV)8,23 ; es una citotoxina que destruye los leucocitos. La presencia positivo de (PLV)8,23 a presencia de infecciones multifocales, cuidados intensivos y mayor aparicion de marcadores inflamatorios.[61]

Tratamiento de acuerdo a grupo de edad.

De acuerdo al grupo de edad: – 1mes a 5 años

– CEFUROXIMA : 25-50mg/kg/q8h IV.-

– CEFOTAXIMA: 100-200mg/kg/dia IV – 5 años – Adultos

– PENICILINA G : 12,000 a 75,000 UI q 4-6-horas IV.

– CEFALOTINA 50-100mg/kg/dia q 6h IV.
El uso de los antibióticos intravenosos, debe hacerse por 7 a 21 días.
Se reevalua el caso y se evalúan los laboratorios de control con BHC,PCR y VES y se decide a pasar a tratamiento via oral y se hace por espacio de 6-8 semanas.
– DICLOXACILINA: A dosis de 100mg kg/dia.

La osteomielitis crónica ha sido reportada en 5- 45% en pacien- tes que presentaron osteomielitis aguda después de recibir tra- tamiento con antibióticos por menos de 3 semanas.[62-63]

Tratamiento No Farmacologico – Tratamiento Con Cirugía

Tratamiento quirúrgico :

Las indicaciones para cirugía son: drenaje de abscesos, si no hay respuesta al tratamiento antibiótico, si hay artritis séptica concomitante u osteomielitis con signos graves de enfermedad o la necesidad de tomar una biopsia. Es muy controvertido el uso de sistemas de irrigación-aspiración y si es necesario, el uso de fijación externa por pérdida ósea.

La administración de terapia anitbiótica intravenosa debe ser de forma continua por 4-6 semanas debido a que la revascularización de los tejidos toma aproximadamen-te 4 semanas.[64] La punción con aguja debe ser llevada a cabo en los casos que tenemos sospecha de alto grado de foco de infección en los pa- cientes con OA, con esto se puede identificar en 35 a 60% de los casos de ostemielitis aguda.

En los pacientes con ostemielitis aguda no complicada que no requieren drenaje, la mejoria clínica se da en cuatro días de ini- ciadoentratamientoconantibióticosendovenosos. Encasode no presentar mejoría debe reevaluarse los agentes antibióticos y estudios de imágenes adicionales que garantice la necesidad o no de una intervención quirúrgica.

Otras medidas generales del tratamiento son: antipiréticos, hi- dratación y analgésicos. La inmovilización del miembro no es absolutamente necesaria, pero las ventajas serían: mejoría del dolor y retraso en la progresión del foco de osteomielitis. Usualmente es suficiente con 3 a 4 semanas de inmovilización. La estabilizacion temporal del espacio muerto por la resección amplia incluye varias formas colocación de antibióticos con ce- mento o en cadenas de perlas, clavos intramedulares, bloques espaciadores con cobertura de antibióticos.

La aplicación de antibióticos sistémicos es aconsejable a pesar de uso de técnicas quirúrgicas con antibióticos locales que per- miten altas concentraciones locales con mínimos niveles sisté- micos.

Otra ventaja de usar la fijación externa temporal: permite sufi- ciente estabilidad para permitir la movilidad y el apoyo parcial. La fijación externa no es necesaria en el área infectada, los teji- dos blandos pueden sanar y tener la capacidad de regenerarse para el siguiente paso: la osteodistraccion.

El método del transporte óseo para los defectos de hueso per- mite regenerar tejido óseo sano y puede ser usado con: fijación externa, uso de clavo intramedular, o la combinación de ambos.   Otros métodos de estabilización ósea son: la colocación de auto-injerto óseo, aplicación de auto-injerto vascularizado o incluyendo prótesis.

El uso de la fijación externa es uno de los más ventajosos que otros reportados ya que el uso de colocar pines fuera del foco de infección permite un ajuste del eje mecánico y que la recons- trucción sea exitosa en casos difíciles como las no uniones y de- fectos segmentarios óseos.[65]

El tratamiento de la OA es de tiempo prolongado para los pa- cientes y afrontan complicaciones siendo possible lograr el éxi- to con personal comprometido.

Complicaciones de la osteomielitis aguda

Históricamente la mortalidad en la osteomielitis ha sido asocia- da a este evento en un 45% de los casos.  Dentro de los reportes podemos ver que ocurren procesos de trombosis venosa profunda y aparición de émbolos sépticos asociados con osteomielitis aguda causados por Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR).[66] En el re- porte de Saavedra y col. la enfermedad con SAMR se diseminó en un 39% vs 11% en los casos por Staphylococcus sensibles (SAMS). En los niños con SAMR un 8-10% presentaron secuelas y peor pronóstico, ya que desarrollaron alteraciones del crecimiento óseo.

Conclusión

El tratamiento de la OA en niños es un desafío para el equipo de salud y puede estar acompañado de un tratamiento exitoso si se siguen los principios adecuados en la búsqueda del diagnóstico específico y la utilización apropiada de los estudios de imágenes y la instalación de un tratamiento médico y quirúrgico a tiempo.

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